（様式１）

                    ビデオライブラリー利用登録申込書
               
  　　　　　　　　                                       　　　　　　 平成　　年　　月　　日
　                                                                                          
滋賀県立聴覚障害者センター所長　殿                                                          

              貴センターのビデオライブラリーを利用したいので、下記のとおり登録を
 　　　 　　申し込みます。　

                                              記

　
個
　
人
　
申
　
込
　
用	
ﾌ ﾘ ｶﾞﾅ
氏 　名	

保 護 者 ※		

住　 所	
〒                                      　
                                      TEL (       )    －
                                      FAX (       )    －	
	
生年月日	
         　    年   　 月   　 日	
性別	
  　　 男  ・  女	
	
聴覚障害	
    有 　・   無	
所属団体		
	
備 　考		

団

体

申

込

用	

名　 称	

	

所 在 地	
〒	
	
担当又は
代 表 者	
         　                           TEL (       )    －
                                      FAX (       )    －	
	
備 　考	
    　 ※ ・保護者の欄は聴覚障害者が18才未満の場合のみ記入して下さい。                    
          ・身分証明書及び身体障害者手帳をご提示下さい。                                  
	
          ここは記入しないで下さい

 受 付 日	
 受 付 者	
 登 録 番 号	
 備 考	
（様式２）

                    ビデオライブラリー借受申込書

  　　
  　　	
 氏　　名
（団体名）	

登 録 番 号		
	
 住　　所

（所在地）	
〒
                                      TEL (       )    －
                                      FAX (       )    －	
		
カセット番号	
  　　　 	

 第１希望			

	

 第２希望			

	
借  受  期  間	
         年 　   月 　   日から         年 　   月　    日まで	

借 受 延 長 願	
         年      月      日まで貸出しの延長をお願いします	
		 理

 由		受 付 者	
	
  上記のとおり貴センターの借受を申し込みます。
                                           　　　   年        月        日	
	
  滋賀県立聴覚障害者センター所長　殿	
※郵送を希望　　 する　 　しない	
     ※ ・太枠のみ記入して下さい。                                                         
        ・借受の際は利用登録証をご提示下さい。
	
          ここは記入しないで下さい。                                                     

貸 出 日	
貸 出 者	
発 送 日	
返 却 日	
受 取 者

 郵　送

　貸出    返却 	
　　 　備　　考